Rouw als ziekte

Een kritische bespreking van 'pathologische rouw'

Simon Hogerzeil, psychiater

Beste studenten,

Vandaag is de diploma uitreiking van onze eerste Verlies- en Rouwtherapie groep (gestart in februari 2018). Ik ben vanaf 14:45 afwezig om bij de ceremonie te zijn.

Daarom het volgende aangepaste programma:

  • van 09:30 tot 10:30 zelfstudie
    • Bestudeer de text, videos en opdrachten hieronder (als het lukt) tot en met 'casus 1'.
    • Als het langzamer gaat, en je krijgt het niet af, dan is dat niet erg. Kijk maar hoever je komt!
  • van 10:30 tot 11:30 plenair in het klaslokaal /dock.
    • Er is tijd voor technische ondersteuning.
    • We nemen de stof op hoofdlijnen door
    • Tijd voor vragen
    • Huishoudelijke mededelingen
  • van 11:30 tot 14:00 zelfstudie (inclusief lunch op een door jullie zelf gekozen tijdstip)

  • ==== Lever een MULTIPLE CHOICE vraag in voor de competitie mijn inzending ====

  • van 14:00 to 14:45 plenair in het klaslokaal /dock.
  • van 14:45 tot 16:30 zelfstudie

Bij de zelfstudie wordt steeds gevraagd om per e-mail te reageren op de stof en (desgewenst) vragen te stellen. Jullie reacties/vragen die binnenkomen na 14:45 zal ik op een later tijdstip beantwoorden.

Jullie krijgen uiterlijk binnen 3 werkdagen na de lesdag reactie op jullie mails.

Als jullie in groepjes (whatsapp, conference-call, videobellen) het materiaal willen bestuderen is dat helemaal okay.

Tijdens zelfstudie blokken kun je mij bereiken via 06 2823 2920. Voor het gesprek treffen wij elkaar dan in het klaslokaal /dock zodat iedereen kan meeluisteren die daar zin in heeft (optie: via whatsapp rest van de groep laten weten dat er ad hoc wordt overlegd)

Een uitnodiging van de Verenigde Naties

Stel je voor: Antonio Guterres, secretaris-generaal van de Verenigde Naties nodigt jullie uit om deel te nemen aan de VN Expert Commisie over rouw. Jullie taak wordt om een universele definitie van 'rouw als medische stoornis' te formuleren. Hou zou je dit aanpakken?  video

Programma

  • Wanneer spreek je van een medische stoornis?
  • Wanneer voldoet rouw aan die definitie?
  • Gecompliceerde rouw is ingewikkelde rouw
  • Crisis vs. ziekte
  • Ziektes die op rouw lijken
  • Andere mentale modellen
  • Behandelmogelijkheden

Belangen

Er zijn grote belangen gemoeid bij de vraag of 'rouw als medische stoornis' bestaat of niet:  video

Waarom wordt rouwbegeleiding niet gewoon altijd door de zorgverzekeraar vergoed?

Noem twee redenen waarom dit terecht is, en twee redenen waarom niet. Mail mij jouw antwoord

Wanneer spreek je van een medische stoornis?

Een gangbare definitie van medische stoornis is "een schadelijke, biologische dysfunctie"  Wakefield, J.C. et al. (1992)

Bekijk de  video

Opdracht: Denk na over deze twee stellingen:

  • Zwangerschap is een medische stoornis
  • Werkeloos zijn is een medische stoornis

Waarom kloppen deze stellingen niet? Mail mij jouw antwoord

Vraag: wanneer kun je spreken van rouw als medische stoornis?

Er zijn afgelopen 80 jaar allerlei (onderling overlappende) syndromen (= criteria) uitgevonden die 'rouw als medische stoornis' onderscheiden van gezonde rouw:  video

Op dit moment (DSM-5) wordt rouw als medische stoornis nog niet erkend (zie ook deze bespreking). Er is sprake van een voorlopig construct 'persistent complex bereavement disorder' dat nader onderzocht moet worden.

Inmiddels wordt in de literatuur door belanghebbenden al wel de suggestie gewekt dat rouw als medische stoornis nu erkend wordt in de DSM (zie misleidende opening in dit wetenschappelijke artikel; deze website die enerzijds noemt 'conditions for further study', maar vervolgens toch er over schrijft alsof het een erkende stoornis is; deze website die het ergens onderin de bladzijde vermeldt).

Antwoord: vrijwel nooit!

Naar mijn mening is rouw geen aparte medische stoornis an sich, hier mijn argumenten  video

  • 'Dysfunctie' bij rouw is niet universeel, maar context afhankelijk
    • wanneer is rouw 'te veel' of 'te weinig'?
    • wanneer duurt rouw 'te lang'?
    • wanneer is er sprake van 'verlies'?
    • wanneer moet rouw 'opgelost' worden?
  • Rouw is geen apart biologisch proces
    • rouw is (ont)hechting
    • rouw is aanpassing
  • Rouw zelf is niet schadelijk, stress wel

Casus 1

  • Mail mij jouw antwoord op de volgende vraag:
    • Hoe had ik deze casus handiger kunnen aanpakken, wat zou jij anders hebben gedaan?

Een wiskundige formule om de duur van rouw te voorspellen

Voor allerlei processen zijn 'formules' (of recepten) te bedenken: de duur van een reis hangt bijvoorbeeld af van afstand, vervoersmiddel en drukte op op de weg; de duur van 'een boek schrijven' hangt bijvoorbeeld af van inspiratie, inzet in uren, strategische keuzes over investering in dataverzameling etc.

Zou voor rouw ook een 'formule' te bedenken zijn? Welke factoren bepalen hoe lang het duurt voordat iemand 'niet meer rouwt'?

Opdracht:

  • noem tenminste 5 factoren die bepalen hoe lang iemand 'aan het rouwen is'
  • waaraan herken je het eindpunt 'niet meer rouwen'?
  • als iemand zijn vader verliest, welke termijn om te rouwen zou je 'normaal' vinden?

  • Mail mij jouw antwoord.

    De bedoeling van de opdracht is dat je gaat beseffen dat (a) er niet zoiets bestaat als 'normale duur, en dat (b) er dus niet goed aan te wijzen valt wanneer rouw 'abnormaal lang duurt'

Gecompliceerde rouw is ingewikkelde rouw

  • normale rouw doet gewoon verschrikkelijk pijn en kost gewoon veel tijd
  • soms is het verlies is ontzettend ingrijpend
  • soms zijn de randvoorwaarden er simpelweg (nog) niet
  • een glijdende schaal

    • verdriet
    • 'gewoon ingewikkelde rouw'
    • 'heel erg ingewikkelde rouw'
    • 'onoplosbare verstrengeling van allerlei problemen'

Casus 2

  • Beluister de  casus beschrijving
  • Over de positie van de rouwtherapeut bespreking
  • Over bevoegdheid en bekwaamheid bespreking
  • Over de waarde van de titel 'rouwtherapeut' bespreking
  • Mail mij jouw antwoord op de vraag:
    • Welke disciplines zouden moeten samenwerken in deze casus?
    • Welke rol speelt de rouwbegeleider in dergelijke casus?

Ziektes die op rouw lijken

Een differentiële diagnose wordt gesteld wanneer twee of meerdere ziekten het ziektebeeld kunnen verklaren en het nog niet mogelijk is tot een definitieve diagnose te komen. Verder onderzoek zal erop gericht zijn één of meerdere elementen van de differentiaaldiagnose uit te sluiten tot uiteindelijk liefst slechts één mogelijkheid overblijft.  video en   diagnostische mindmap

  • Mail mij jouw antwoord op de vraag:
    • Kort samengevat: waaruit bestaat het verschil tussen rouw en major depression?
    • Kort samengevat: waaraan herken je dat persoonlijkheidsproblematiek de rouwverwerking ondermijnt?
  • Rouw en depressie
  • Rouw en persoonlijkheidsproblematiek
    • Over rouw en persoonlijkheidsproblematiek bespreking
    • Over het belang van intervisie in het werken met persoonlijkheidsproblematiek bespreking
    • Over tegenoverdracht in het werken met persoonlijkheidsproblematiek bespreking

Crisis vs. ziekte

Volgens mij valt rouw als syndroom onder de bredere familie van "aanppassingen bij grote verandering". Kleine en/of geleidelijke aanpassingen brengen ons niet uit evenwicht. Maar grote en/of onverwachte aanpassingen slaan ons uit het lood en kunnen onze psychische systemen (tijdelijk) overbelasten. In dergelijke situaties kan het syndroom crisis ontstaan.  video

Benaderingen

  • Medisch model (al besproken)
  • Hechtingstheorie   video
  • Cognitieve gedragstherapie
    • Vaardig vs. onvaardig piekeren (zie grijze tekst-box hieronder)
    • Algemeen vs. specifieke geheugenvorming (Overgeneral Memory Bias)  video
    • trademark protocollen, ie. Paul Boelen™  video
  • Besproken in andere lessen van de opleiding
    • systeemtheorie
    • zingeving
    • narrativiteit

Piekeren

Wat is het verschil tussen piekeren ('niet goed') en nadenken ('goed') ?

In beide gevallen is de geest hard bezig met een probleem.

Er is een doel, maar geen (of niet genoeg) vooruitgang. Er is dan in de geest een sterke drang om met het probleem aan de slag te gaan totdat een oplossing is gevonden.

Op zich een gezonde impuls (het is 'adaptief'), mits goed uitgevoerd, en evenwichtig afgewisseld met andere activiteiten.

Sommige problemen zijn in 1 denksessie door te werken. Mensen kunnen de gewoonte ontwikkelen om problemen 'op te lossen' met piekeren. Kleine problemen gaan vanzelf weg, dus ('het heeft gewerkt!') ze beseffen (nog) niet mee dat piekeren niet bijdraagt aan de oplossing, of deze zelfs ondermijnt.

Maar de 'problemen die er toe doen' vragen meestal om geduld en langdurige inspanning, eg. rust en afwisseling (zie ook Duaal Proces model van Stroebe). Dan schiet piekeren (= 'rumineren' = herkauwen) tekort.

Op de school van mijn kinderen hanteren ze de formule:

RESULTAAT = TALENT * STRATEGIE * INZET

Los van IQ (talent), lijkt er tussen ziekelijk piekeren en hard nadenken geen verschil te zijn qua intensiteit (inzet), maar wel in slagvaardigheid (strategie).

Piekeraars verliezen zich in vragen waarop geen goed antwoord kan komen (slechte strategie):

  • Waarom voel ik mij zo?
  • Waarom ik?
  • Ik ben zwak
  • Het leven is oneerlijk etc

Gezonde mensen die hard nadenken vragen (goede strategie):

  • Hoe voel ik mij van moment tot moment?
  • Details van specifieke momenten verwerken
  • Plannen voor de toekomst

Rouwverwerking kan stagneren of (te) langzaam gaan als client zich verliest in pieren over vragen-zonder-goed-antwoord.

Filters die ik zelf nog gebruik

  1. Person and the situation --belemmeringen opheffen
  2. Kortdurend psychodynamisch --empathische confrontatie
  3. Handicap model
  4. Transculturele Psychiatrie